Dnia
29 listopada 2018 r. w Hotelu Victoria w Lublinie przeprowadzone
zostało z inicjatywy Lubelskiego Stowarzyszenia Ochrony Zdrowia
Psychicznego Forum Psychiatrii Środowiskowej. Jednym z wygłoszonych
w toku Forum wykładów był, przedstawiony poniżej, referat
przedstawiciela Lubelskiego Stowarzyszenia JESTEŚMY. Pełną relację
z Konferencji zamieścimy w najbliższych dniach.
Zygmunt
Marek Miszczak
Lublin, dn. 29. XI. 2018 r.
OCZEKIWANIA
OSÓB DOŚWIADCZAJĄCYCH KRYZYSÓW PSYCHICZNYCH WOBEC
SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA PSYCHICZNEGO
Podjęcie powyższego
tematu wymagać będzie od mówiącego te słowa odwołania się
nie tylko do własnych doświadczeń, ale i do warunkującej
możliwość wypowiadania się w imieniu innych empatii. Każdy i
każda z nas – osób doświadczających kryzysów
psychicznych – w sposób odrębny i odmienny przeżywa swój
kryzys, stąd poniższa wypowiedź może być tylko próbą
wniknięcia w oczekiwania środowiska.
Oczekiwania te mają za
swój przedmiot adekwatną odpowiedź na doświadczane
cierpienie, niejednokrotnie wyrażające się w lęku, poczuciu
osamotnienia i autoizolacji. Jest to często cierpienie przybierające
maskę obojętności , za którą kryje się głęboko
odczuwana potrzeba czyjegoś ciepła, życzliwości, zrozumienia,
profesjonalnej pomocy. Miarą kryzysu jest niemożność lub
nieumiejętność zaspokojenia tych potrzeb, a co za tym idzie
wyobcowanie – niezdolność do poczucia się w swoim naturalnym
środowisku życiowym: rodzinie, kręgu koleżeńskim, miejscu nauki
czy pracy – jak u siebie.
Już w tym momencie
zauważyć można, iż adekwatną drogą do przezwyciężenia tak
właśnie przeżywanej traumy będzie pomoc w odbudowaniu zranionych
relacji, a nie zaoferowanie perspektywy „urlopu” od nich. Stojąc
– jako osoba chorująca – w obliczu konieczności hospitalizacji
oczekiwałem raczej pomocy w przezwyciężeniu traumy a nie ucieczki
przed nią, większego zaufania do ukształtowanych w moim życiu
więzi z innymi ludźmi, zrozumienia mojego lęku przed nowym,
generującym dodatkowe lęki – szpitalnym środowiskiem...
Sama specyfika systemu
opieki psychiatrycznej opartej na tradycyjnym modelu – ze
znajdującą się w jego centrum alternatywą okresowej
hospitalizacji – stanowiła dla mnie argument na rzecz porzucenia
Nadziei. Rodziło się bowiem we mnie wówczas przeświadczenie
o takiej mniej więcej logice: „Muszę (nie wiem, na jak długo)
porzucić swoje dotychczasowe życie, a zatem nie jestem (już)
zdolny do funkcjonowania w swoim naturalnym środowisku; nie mam mu
nic do zaoferowania”.
Z własnego,
nastygmatyzowanego cierpieniem życia zabierałem do szpitala
głębokie pragnienie spotkania się z czyjąś obecnością i
empatią, źródło traumy stanowił jednak już sam fakt, iż
owej obecności i empatii oczekiwać mogłem w nowym – szpitalnym –
środowisku jedynie lub przede wszystkim od przedstawicieli służby
zdrowia. Jakkolwiek odejście od postrzegania tych sojuszników
mojego zdrowienia jako obcych i anonimowych stanowiło także
przedmiot moich pragnień – Ich obecność jakże często była
jedynie hipotetyczną. Jedna lub dwie rozmowy z psychologiem w toku
hospitalizacji, nieco więcej – z lekarzem prowadzącym, to za
mało, by dojmujące pragnienie czyjejś obecności i empatii uznać
za wyraz własnej godności i fundament zdrowienia.
Jak słuchacze już się
zapewne domyślają, zmierzam w swojej wypowiedzi do afirmacji
środowiskowego modelu psychiatrii, na gruncie którego
zastąpienie samotności relacją staje się źródłem
Nadziei, zaś ugruntowanie w poczuciu własnej wartości –
zaproszeniem do przekraczania horyzontów. W istocie bowiem
niezbędna do odniesienia sukcesu terapeutycznego konfrontacja z sobą
samym i z kryzysem, umiejętność akceptacji siebie i
przezwyciężenia wynikających z choroby ograniczeń – wszystko to
uwarunkowane było w moim życiu przyjęciem (ukierunkowanego na
wspólne z innymi poszukiwanie perspektyw) wsparcia
środowiskowego.
O ile dla rozpoczęcia
procesu mojego zdrowienia niezbędne było zaistnienie całego splotu
korzystnych okoliczności, to nie najmniej ważną spośród
nich stanowiło to poczucie pewności siebie, którego źródłem
jest świadomość łatwości dostępu do lekarza specjalisty,
psychologa, terapeuty środowiskowego (a zatem także terapii:
rodzinnej czy grupowej).
Jakkolwiek
najdoskonalszy nawet model psychiatrii nie zastąpi aktywnej roli
pacjenta w podejmowaniu odpowiedzialności za własne zdrowienie, to
przecież sformułowanie przeze mnie własnego „programu
zdrowienia” zrodzić się mogło dopiero na gruncie doświadczenia
akceptacji ze strony innych. Żmudna praca psychologów i
terapeutów nie zmierzała do zastąpienia mojej własnej
aktywności i sprawczości w środowisku, nie ograniczała ich –
przeciwnie: sprzyjała odpowiedzialnemu ich podejmowaniu.
Czy bez takiego wsparcia
byłbym zdolny do podejmowania się kolejnych ról społecznych,
i to w taki sposób, który nie alienuje, ale sprzyja
potwierdzeniu mojej tożsamości? ... Wydaje się, iż nikt z nas –
zarówno osób zdrowych, jak i zmagających się z
kryzysem – nie jest jedynym sprawcą swoich sukcesów.
Akceptacja własnej choroby, zainicjowanie procesu zdrowienia zrodzić
się może jedynie dzięki zakorzenieniu w środowisku. Dobrze
byłoby, gdyby dokonać się ono mogło jedynie własnym wysiłkiem
osoby chorującej i dzięki wsparciu empatycznych przedstawicieli Jej
otoczenia – bez pośrednictwa instytucjonalnej służby zdrowia.
Jeśli jednak interwencja tej ostatniej staje się niezbędną – to
skuteczne wsparcie pochodzić może jedynie od przedstawicieli
psychiatrii środowiskowej.
Mając w pamięci szereg
rozmów z Koleżankami i Kolegami pacjentkami i pacjentami
psychiatrycznymi, a także owoce własnych – przywołanych już
wyżej – doświadczeń, postaram się wskazać, jakie konkretnie
oczekiwania wiąże reprezentowane przeze mnie środowisko z systemem
ochrony zdrowia psychicznego.
Mając na uwadze
przewagę na mapie Polski takich miejsc, w których rozwinięta
psychiatria środowiskowa jest wciąż jeszcze odległym postulatem,
na pierwszym miejscu wymienić należy następujące:
I Dostępność
lekarza specjalisty, psychologa, psychoterapeuty, asystenta
zdrowienia, terapii indywidualnej, rodzinnej, grupowej, rzadkich form
świadczenia pomocy psychiatrycznej takich, jak specjalistyczne
oddziały dzienne leczenia środowiskowego i in. Jest to warunek
wstępny i podstawowy, bez spełnienia którego trudno jest
nawet myśleć o zmianie modelu opieki psychiatrycznej na bardziej
odpowiadający oczekiwaniom pacjentów.
II Stabilność
relacji terapeutycznej – zabezpieczenie warunków korzystania
z pomocy stałego lekarza oraz terapeuty. Jakkolwiek postulatu
tego nikt chyba dziś nie kwestionuje, szczególny akcent
postawić należałoby na słowo „warunków” - tam bowiem,
gdzie odległość od najbliższej placówki opieki
psychiatrycznej wymusza podobne rozwiązania – pacjent zmuszony
jest zadowalać się akceptacją jakiejkolwiek i u kogokolwiek
zrealizowanej wizyty psychiatrycznej, byleby tylko była ona w ogóle
możliwa.
III Uzyskanie pomocy
specjalistycznej w naturalnym środowisku. Nie tylko dostępność,
ale i bliskość lekarza względem środowiska, w którym
pacjent realizuje swoje cele i zadania życiowe, jest warunkiem Ich
wspólnego sukcesu terapeutycznego. Bliskość wobec środowiska
to m.in. szansa zaangażowania bliskich pacjenta – przede wszystkim
Jego rodziny, ale też przedstawicieli kręgu sąsiedzkiego,
przyjaciół, pracodawców, nauczycieli – w proces
wspierania osoby zmagającej się z kryzysem. Skuteczność trialogu
terapeutycznego jako drogi do mobilizacji ukrytych w osobie
chorującej potencjałów wypływa właśnie z naturalnego
charakteru więzi łączących tę osobę z gotowymi Ją wspierać
pozostałymi podmiotami trialogu. Możliwości spełnienia kryterium
wspierania pacjenta w Jego naturalnym środowisku pozbawiony jest
lekarz prowadzący wielkiego szpitala psychiatrycznego. Jest to
zarazem kryterium konstytuujące te drogi przychodzenia z pomocą
pacjentom psychiatrycznym, którymi kroczy psychiatria
środowiskowa.
IV Wielopłaszczyznowy
charakter oddziaływań terapeutycznych. Doświadczenie uczy, iż
najskuteczniejszym sposobem wsparcia pacjenta w Jego naturalnym
środowisku jest przede wszystkim ten, który angażuje Jego
własny potencjał. Następnie – winna to być pomoc, w obrębie
której systematyczna wizyta u lekarza prowadzącego, udział
zainteresowanego w psychoterapii indywidualnej, rodzinnej czy
grupowej, w razie potrzeby – skorzystanie z usług oddziału
dziennego opieki psychiatrycznej – w sposób trwały układają
się w jeden spójny system oddziaływań terapeutycznych.
Im większą aktywność
podejmuje podmiot angażujący się w proces własnego zdrowienia,
tym liczniejsze i bardziej dotkliwe ograniczenia i deficyty mogą
zostać przezeń przezwyciężone. Zatem także w wypadku pacjentów
już mocno zaangażowanych w wysiłek odzyskiwania zdrowia,
odbudowywania kompetencji społecznych, redukcji wywołanych chorobą
deficytów – dostępność przygotowanych profesjonalnie
specjalistów z różnych dziedzin może okazać się
rozstrzygająca o wspólnym sukcesie.
Dobrze by się stało,
gdyby grono tych zaangażowanych we wspieranie pacjenta specjalistów
poszerzonym być mogło o asystentów zdrowienia. Podobieństwo
doświadczeń, empatia, długa – przebyta przez samych asystentów
zdrowienia, ukoronowana przebytymi kursami ex-in – droga, stwarzają
niepowtarzalną szansę otoczenia pacjentów optymalną,
chętnie akceptowaną i budzącą zaufanie opieką.
V Zachowanie
równowagi między farmakoterapią a różnymi formami
psychoterapii. Wypowiadający te słowa nie posiada żadnych
kompetencji, które mogłyby go uprawniać do wypowiadania
sądów na temat optymalnych dróg farmakoterapii. Jest
równocześnie rzeczą powszechnie znaną, iż wielu pacjentów,
którzy troskę o stan swojego zdrowia psychicznego ograniczają
do systematycznego przyjmowania leków psychotropowych –
pozostaje na etapie braku Nadziei na odkrycie satysfakcjonujących
perspektyw życiowych. Są to niekiedy pacjenci, w których
życiu przez dziesięciolecia niewiele zmienia się na lepsze.
Nadzieja, która
uzdalnia do aktywnej wobec własnego życia i zdrowienia postawy,
rodzi się bowiem w kontekście relacji z innymi ludźmi.
Psychoterapia nie tylko opiera się na takich właśnie relacjach,
ale i prowadzi do uzdrowienia tych, które podopieczny nawiązał
już samodzielnie we własnym życiu, ułatwiając nawiązywanie
nowych. Upowszechnienie leków nowej generacji sprawia, iż
widok pacjenta oszołomionego wskutek przyjmowania wywierających
również niekorzystne skutki środków, napotykającego
z tego powodu na dodatkowe przeszkody w komunikacji z innymi –
należy już do przeszłości. Pozostającym na linii oczekiwań
pacjentów wyzwaniem jest zaś taki udział psychoterapii w
modelu opieki psychiatrycznej, aby pacjent spotykał się z pomocą w
podejmowaniu wysiłków większej aktywności życiowej,
realizacji istotnych celów życiowych, jak ukończenie szkoły
i uczelni wyższej, podjęcie pracy, założenie rodziny,
kultywowanie zainteresowań i pasji, rozwijanie talentów.
Niniejszy referat nie
powinien być zbiorem „pobożnych życzeń” pod adresem
psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Aby nim nie był, stale podkreślać
należy, iż decydująca rola w procesie zdrowienia przypada samemu
pacjentowi. Wiadomo, iż w krytycznym momencie choroby oczekiwania
pacjentów wobec systemu mogą być wręcz wygórowane. W
obliczu dojmującego cierpienia pacjent (niejednokrotnie również:
Jego rodzina) skłonny jest oczekiwać na zdjęcie zeń całego
ciężaru choroby, na nagłe i całkowite odwrócenie jej
skutków. Oczekiwania podobne – choć całkowicie
nierealistyczne – noszą jednak w sobie pewne zdrowe jądro: wiążą
się z Nadzieją wyzdrowienia, gotowością do współpracy z
profesjonalistami, przede wszystkim zaś – gotowością otworzenia
się przed drugim, przyjęcia pomocy. Oby ta Nadzieja uzyskania
pomocy ze strony najlepiej do tego przygotowanych przedstawicieli
psychiatrii środowiskowej nigdy nie zawiodła nikogo z nas!
Na zakończenie
przedstawić chciałbym jeszcze kilka szczegółowych
postulatów. W Lublinie – ośrodku rozwiniętej psychiatrii
środowiskowej – niektóre spośród nich brzmieć mogą
jak próba „wyważania otwartych drzwi”. Nie wszędzie
jednak i nie w każdym czasie brzmieć one musiałyby jak
oczywistość.
Po pierwsze: wizyta
lekarska to czas poświęcony pacjentowi a nie dokumentom,
formularzom i ankietom. Pacjent niewysłuchany to bowiem zawsze ktoś,
kto nie uzyskał w toku długo oczekiwanej rozmowy przesłanek tej
Nadziei, która pozwoliłaby Mu przekroczyć jakiś horyzont
swojego cierpienia, pójść naprzód.
Po drugie: ukazywanie
dróg do zdrowienia to warunek i kryterium efektywności
świadczonej pomocy specjalistycznej. Trudno nie przyznać racji tym
spośród pacjentów psychiatrycznych (i Ich rodzin),
którzy krytycznie podchodzą do formułowanych wobec Nich
komunikatów: „Ma Pan/Pani bardzo poważną diagnozę. Będzie
Pan/Pani chorował/chorowała do końca życia i do końca życia
przyjmował/przyjmowała leki” - zwłaszcza, jeśli komunikatowi
temu nie towarzyszy jakiekolwiek przesłanie Nadziei. Ograniczony
chorobą, noszący w sobie cierpienie i zmagający się z kryzysem
pacjent jest bowiem zarazem nosicielem potencjału, którego
uruchomienie pozwala Mu samemu na odkrycie Prawdy o Nim samym.
Po trzecie: (częsta)
rozmowa z psychologiem w szpitalu powinna być standardem każdej
hospitalizacji. Jakkolwiek bowiem tradycyjny kształt opieki
szpitalnej zmienia się pod wpływem sukcesów psychiatrii
środowiskowej – szpital psychiatryczny zachowuje swą aktualność
jako ostateczna alternatywa w szczególnych wypadkach. Ważne,
aby był miejscem afirmacji godności osoby chorującej i Jej praw,
miejscem rozładowywania a nie generowania lęków,
odzyskiwania wiary w siebie.
Po czwarte: do
przezwyciężenia postaw stygmatyzujących i stereotypów
prowadzić może wzrost kompetencji zawodowych lekarzy ogólnych,
rozwój świadomości przedstawicieli niższego personelu
medycznego i innych pracowników zatrudnionych w służbie
zdrowia. Dobrze przygotowany lekarz specjalista nie działa bowiem w
próżni społecznej, zaś na utrwalający się w świadomości
pacjenta obraz systemu wywierają wpływ również takie –
skądinąd marginalne – zjawiska, jak nieuzasadniona przemoc ze
strony personelu, „straszenie chorobą”, powielanie stygmy lub
odwzorowywanie nieuzasadnionych stereotypów w kierowanych do
osoby chorującej wypowiedziach.
Po piąte wreszcie:
wiele zależy od rozwoju infrastruktury w sektorze opieki
psychiatrycznej a także od kompatybilności systemu ochrony zdrowia
psychicznego z sektorami odpowiedzialnymi za zatrudnianie i
wspieranie osób niepełnosprawnych. Chodzi bowiem ostatecznie
o to, by Nadzieja, którą otrzyma pacjent w złożonym
procesie terapeutycznym mogła być Nadzieją realną. Powyższy
postulat dotyczy systemu ochrony zdrowia psychicznego o tyle, o ile
wysiłki wielu podmiotów na rzecz aktywizacji zawodowej i
społecznej osób chorujących psychicznie burzone bywają w
wyniku zastosowania standardów i mechanizmów
sektorowych niedostatecznie przepojonych logiką solidarności.
O ile zatem powyższy
głos ma być głosem całego środowiska, nie może pominąć
wołania o większą empatię pod adresem tych wszystkich, od
których zależą owoce wspólnych wysiłków osób
chorujących i profesjonalistów.
Dziękuję.
